90后張小姐被診斷有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，之后其所在公司為員工購買了團(tuán)體重疾險，后來張小姐的磨玻璃結(jié)節(jié)癌變，卻遭保險公司拒賠。

11月18日下午，上海金融法院在徐家匯街道法治服務(wù)中心的巡回法庭開庭審理了這起人身保險合同糾紛案。

庭審現(xiàn)場

2020年6月1日，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，《住院記錄》記載，其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行手術(shù)治療。自首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)至2021年9月，張小姐遵醫(yī)囑先后四次至醫(yī)院復(fù)查，CT診斷報告均顯示結(jié)節(jié)無增大，醫(yī)院建議年度復(fù)查。

2021年10月15日，張小姐入職某外資公司，向公司如實(shí)告知了患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的事實(shí)，并應(yīng)公司要求再次前往醫(yī)院復(fù)診，診療記錄顯示：結(jié)節(jié)未增大，亦無其他異常。

2021年至2023年，外資公司作為投保人，連續(xù)為員工購買了團(tuán)體重疾險，承保人為某保險公司，張小姐為被保險人。保險合同約定：被保險人因本次投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病責(zé)任，保險公司不予賠償（簡稱“既往癥條款”）。

2022年11月24日，張小姐再次就診，CT報告診斷意見為：右肺上葉亞實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變可能。2023年2月28日，張小姐就診結(jié)果確認(rèn)其患右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌），張小姐隨后入院手術(shù)治療。

術(shù)后，張小姐向保險公司申請理賠，但保險公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠。張小姐向一審法院起訴，請求判令保險公司支付保險金及資金占用損失、律師費(fèi)。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了其余訴請。二審中保險公司上訴請求改判不支付保險金；張小姐亦上訴請求改判支持其全部訴請。

庭審中，雙方圍繞“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及是否有效、磨玻璃結(jié)節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”這兩個爭議焦點(diǎn)展開訴辯。

保險公司表示：“我們認(rèn)為投保人在簽訂保險合同時已經(jīng)檢查出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)保險合同約定的既往癥免賠條款，我方有權(quán)拒賠。”

張小姐方表示：“我方在保險期間因患肺癌進(jìn)行手術(shù)治療，保險事故已經(jīng)發(fā)生，保險公司應(yīng)給付保險金。磨玻璃結(jié)節(jié)不等于疾病，我方在投保前沒有既往癥?！?/p>

庭審結(jié)束后，綜合考量保險合同中的“既往癥免賠條款”約定及本案保險事故發(fā)生的實(shí)際情況，合議庭經(jīng)評議，最終認(rèn)定保險公司應(yīng)支付張小姐保險金。當(dāng)庭判決駁回上訴，維持原判。

宣判后，主審法官、上海金融法院綜合審判二庭法官童蕾現(xiàn)場就案件涉及的法律問題與參加旁聽的社區(qū)居民、街道司法所代表進(jìn)行互動交流。

童蕾表示：“如實(shí)告知義務(wù)是以保險公司提出詢問作為前提，對于影響到保險公司風(fēng)險評估的事項，投保人必須履行如實(shí)告知義務(wù)。如投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，則要全面考慮投保人的主觀過錯程度及保險人是否在法定期間內(nèi)行使了合同解除權(quán)等綜合判定保險公司能否拒賠?！?/p>

“保險公司在訂立合同時，通常會約定被保險人在投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病，保險公司不予理賠這類既往癥格式條款。保險公司需要履行提示和明確說明義務(wù)，并在保險合同中對于何為‘疾病’進(jìn)行定義，還應(yīng)承擔(dān)被保險人是否在投保前已經(jīng)患有疾病的舉證責(zé)任。滿足以上條件后，方可適用?！蓖僬f。

本案中，肺部結(jié)節(jié)是否能與肺癌劃等號？上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍現(xiàn)場介紹：“答案是否定的。我們的肺部結(jié)節(jié)有80%～90%都是良性的病變，單純的影像學(xué)不能直接確定癌變，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、增長速度等初步判定肺結(jié)節(jié)的惡性概率。當(dāng)然，患者體檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)也不能忽視，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，定期隨訪。”