藥價(jià)虛高的秘密藏不住了。

就在 12 月 20 日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號發(fā)布函件揭開醫(yī)藥腐敗的 " 新花招 "，同時(shí)要求各地醫(yī)保部門排查所有相關(guān)藥品的類似問題。

根據(jù)函件，銀杏葉提取物注射液、頭孢唑肟鈉注射液、水解蛋白口服溶液等藥品，被曝光存在 " 開票價(jià) " 遠(yuǎn)高于 " 底價(jià) " 的情況，而這種藥價(jià) " 虛高 "，也是行賄的空間所在。

比如：一款名為 " 銀杏葉 " 的藥品，單支開票價(jià) 25.28 元，比底價(jià)（8.5 元）高出 1.97 倍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中醫(yī)生提成為 4 元；另有頭孢唑肟鈉，底價(jià) 6.5 元，開票價(jià) 16.5 元，醫(yī)生每支可拿 2.5 元提成。根據(jù)測算，藥品普遍提成都可以達(dá)到開票價(jià)和底價(jià)差額的 20% 以上！

這意味著，集采等降價(jià)措施徹底改變醫(yī)藥市場邏輯的攻勢下，帶金銷售仍在以隱秘的方式推進(jìn)著。

而隨著國家醫(yī)保局對相關(guān)事件的嚴(yán)查，新一輪規(guī)范價(jià)格、下調(diào)掛網(wǎng)價(jià)格的 " 硬核 " 降價(jià)行動(dòng)，也將在全國范圍快速鋪開。

帶金銷售更加隱蔽了

實(shí)際上，通過虛開發(fā)票、洗錢，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行賄并非新鮮事，但是在一系列醫(yī)改新政落地后，這類行為也悄然升級了。

在前述案件中，開票價(jià)，實(shí)際上就是藥品出廠的價(jià)格，在取消藥品加成的情況下，也是藥品的銷售價(jià)格。藥品的底價(jià)，也就是藥企實(shí)際收取的價(jià)格。二者的差值，就是藥企 " 墊付 " 的行賄所需的費(fèi)用。

在 2018 年以前的媒體曝光中，藥價(jià)虛高通常指的是，藥品在醫(yī)院端的銷售價(jià)遠(yuǎn)高于藥品的出廠價(jià)。這種模式被業(yè)界稱為 " 低開 "，藥品出廠價(jià)低，行賄所需的費(fèi)用由中間環(huán)節(jié)的經(jīng)銷商、代理商墊付。

具體操作過程中，中間環(huán)節(jié)通過層層加價(jià)、虛開、洗錢、行賄等操作，推高了藥價(jià)。由于中間環(huán)節(jié)紛繁復(fù)雜——整個(gè)過程，往往開出七八張發(fā)票，要想查處這些違規(guī)行為也非常困難。

為了破解這一問題，2017 年 1 月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)計(jì)委（現(xiàn)國家衛(wèi)健委）等 8 個(gè)部門正式發(fā)文推出了 " 兩票制 "。

所謂兩票制，就是藥品從出廠到進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多只能開兩張購銷發(fā)票。通常是從藥廠到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，從經(jīng)銷商到醫(yī)院開一次發(fā)票。這一政策讓中間環(huán)節(jié)的操作空間大大縮小，不過，也并沒有完全斬?cái)嗬孑斔偷逆湕l。

加上取消藥品加成、集采等措施，表面上看，藥品的出廠價(jià)和銷售價(jià)一致，沒有藥價(jià)虛高的問題了，但是實(shí)際上，只是藥企與中間環(huán)節(jié)的利益輸送 " 同盟 " 更加隱蔽了。

最顯著的一點(diǎn)就是，原本由中間環(huán)節(jié)墊付的 " 營銷 " 費(fèi)用，改由藥企墊付了，這也直接導(dǎo)致藥品出廠價(jià)更高了。這也就是所謂的 " 高開 "。

回到案件本身，" 銀杏葉 " 的開票價(jià)，也就是出廠價(jià) / 銷售價(jià)，是 25.28 元，但是實(shí)際上，藥企只收其中的 8.5 元，其余的費(fèi)用，就用來 " 打點(diǎn) " 藥品銷售的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)生只是其中的一部分。而且從比例來看，相比以前動(dòng)輒占到藥價(jià)的 30% 到 40%，已經(jīng)大幅降低了。

從官方公布的數(shù)據(jù)看，這種行為仍然有一定規(guī)模。根據(jù)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》報(bào)道，僅通過對內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟烏蘭浩特市公安局 2022 年、2024 年偵破的兩起醫(yī)藥領(lǐng)域虛開發(fā)票案的建模透視，有關(guān)部門就在全國排查出 2800 多家空殼公司，虛開發(fā)票價(jià)稅合計(jì)超 110 億元。

在烏蘭浩特公安局查處的案件中，15 家醫(yī)院數(shù)百個(gè)醫(yī)生涉案，僅一款藥就退回 300 多萬元非法所得。

看來，斬?cái)嗨幤防孑斔玩湕l的任務(wù)仍未完成，各相關(guān)方仍需努力。

大范圍 " 硬核 " 降價(jià)要來了

藥企這種 " 頂風(fēng)作案 "、亂象屢禁不止的情況，令醫(yī)保部門非常惱火。

從官方公布的要求看，各地醫(yī)保部門將圍繞涉事藥品展開掛網(wǎng)底價(jià)調(diào)查，還將加強(qiáng)與公安等相關(guān)部門溝通，掌握更詳細(xì)、更豐富的 " 一藥雙價(jià) " 的線索。

在此基礎(chǔ)上，各地醫(yī)保部門將通過約談等方式督促涉事醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范價(jià)格。那些 " 既不反映醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)實(shí)際收入，又額外增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代理商加價(jià)部分 "，會被打掉，按照國家醫(yī)保局所說，就" 堅(jiān)決要擠干藥品虛高價(jià)格的水分 "！

同時(shí)，其他企業(yè)藥品掛網(wǎng)價(jià)的合理性，也將重新受到審視。國家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保部門舉一反三，對其他廠牌類似藥品價(jià)格虛高的情況，也要督促其 " 規(guī)范價(jià)格行為，合理下調(diào)掛網(wǎng)價(jià) "。

按照計(jì)劃，第一批核查處置結(jié)果將于 12 月 25 日報(bào)告國家醫(yī)保局。

此后，醫(yī)保 " 硬核 " 降價(jià)或?qū)⒊蔀楦鞯刂髁鳌?/strong>

可以看到，此前，醫(yī)保部門已經(jīng)因?yàn)獒t(yī)保違規(guī)行為、價(jià)格過高等問題，約談 / 通報(bào)過醫(yī)藥連鎖巨頭一心堂和醫(yī)療器械供應(yīng)商心脈醫(yī)療等企業(yè)。相關(guān)事件還引起過各界廣泛關(guān)注。

而在降價(jià)之外，更重要的是，醫(yī)保將經(jīng)由相關(guān)行動(dòng)為集采、國談中選的低價(jià)產(chǎn)品，創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，進(jìn)一步掃清其進(jìn)入醫(yī)院市場銷售的障礙。

可以看到，國家醫(yī)保局的要求里，還提到了重點(diǎn)關(guān)注 " 經(jīng)銷商或代理商刻意做高價(jià)格用于不正當(dāng)營銷行為 " 等內(nèi)容。

要知道，藥物進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要經(jīng)過復(fù)雜而嚴(yán)格的流程，在舊的帶金銷售為主的邏輯下，一款藥物要想進(jìn)入醫(yī)院，往往需要上百萬甚至更高的 " 進(jìn)院費(fèi) "。如果要想藥品大賣，還需要給醫(yī)生提成、回扣。

而降價(jià)藥品，特別是有眾多競爭者的集采藥物，基本已經(jīng)降到成本價(jià)，很難再有多余的費(fèi)用。在這種情況下，中選不等于能進(jìn)醫(yī)院，進(jìn)醫(yī)院不等于能夠放量。在早期試點(diǎn)集采的城市，就曾出現(xiàn)過集采品種使用率明顯下降、非集采品種顯著提升的情況，中選產(chǎn)品更是 " 量價(jià)齊降 "。

過去幾年，為了讓中選藥品可以完成協(xié)議采購量，醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門從支付規(guī)則、考核方式等方面下了不少功夫，這才有了顯著的替代效果。

盡管如此，根據(jù)醫(yī)保專家的研究，落實(shí)集采過程中仍然存在 " 上有政策、下有對策 " 的情況。包括：" 用而不報(bào) "，也就是不報(bào)量、不采購中選藥品，采購非中選藥品；" 報(bào)而不用 "，即報(bào)量但未讓藥品進(jìn)院或進(jìn)院不采購；以及 " 完成欠佳 "" 保守報(bào)量 "" 不按時(shí)結(jié)款 "" 一刀切 " 等。

為此，第十批國家組織藥品帶量采購（也就是第十批藥品集采）擬中選結(jié)果公布前，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委又聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機(jī)制的通知》，在相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)院使用、供應(yīng)保障等方面提出了更加嚴(yán)格的考核要求。

其中也包括對存在 " 帶金銷售 " 風(fēng)險(xiǎn)的線索，相關(guān)部門將更加重視，以及 " 無故不按規(guī)定優(yōu)先使用中選藥品和耗材的醫(yī)療機(jī)構(gòu) "，將受到提醒教育、約談、通報(bào)等內(nèi)容，情節(jié)嚴(yán)重的還面臨兩部門的聯(lián)合約談。

客觀來說，2018 年以來，共十批集采，已經(jīng)改變了 484 種常用藥（包括胰島素），約 5000 億元市場的格局；越來越多的普通患者從中獲益。不過，這也讓各方，特別是藥企的容錯(cuò)率更低了。越來越隱蔽的違規(guī)行為的破壞力也在放大。

在這種情況下，要想進(jìn)一步鞏固已有改革成果，不斷完善規(guī)則和更多的雷霆手段，也確實(shí)必不可少。